Neurodinámica: elemento clave para el diagnóstico diferencial

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Aquí describo el uso del emocionante y siempre apasionante manejo de la Neurodinámica como herramienta clave para el completo diagnóstico diferencial.
Se describe el caso de una paciente que hacía 20 días realizó un descenso de unos montes en el Pirineo. El descenso fue de unas 2 horas, en las que en todo momento tuvo “aprehensión” y “torpez” al caminar. Relata que sus hijas pequeñas la veían descender “con reparo y rígida como el palo de una escoba”…
Durante estos últimos 20 días el dolor no ha cesado, ni tampoco ha augmentado (EVA 7). Se reproduce al caminar por llano a partir de los 10-15 minutos y al mantener la carga en semiflexión de rodillas. No influye en sus clases de Pilates ni al subir/bajar escaleras. En el pasado no recuerda situación semejante, tampoco trauma o intervención quirúrgica.
En el intento de hacer un tratamiento basado en la evidencia cinetífica implica empezar con un razonamiento clínico lo mejor estructurado posible y recordando la literatura.
Valoraremos (1, 2, 3, 4) 1º el plano articular de EEII y columna L(x), 2º el plano muscular y en 3r lugar realizar el estudio neurodinámico pertinente.
Articular: el BA de las EEII de forma bilateral excluye patología por el hecho de no encontrar informaciones relevantes. La columna lumbar media (L2-3) presenta rigidez en todos sus planos.
Muscular: la palpación bilateral del tracto iliotibial, la inserción en el tubérculo de Gerdy y la zona externa supra e infrapatelar refiere dolor conocido (su dolor). La pierna izquierda es más sintomática que la derecha. Ante la duda de si es el origen de la disfunción, decidimos confirmar con el siguiente apartado.
Neurodinámico: se procede a realizar el Slump Test. Es positivo para la pierna izq. al extender dorsalmente el tobillo con la rodilla en extensión. Para confirmar el slump se debe aliviar el dolor del muslo desde craneal( es decir, debo encontrar una forma que provoque el dolor, y otra que lo alivie distalmente a la zona explorada): Extensión cervical alta, que disminuy el dolor de su muslo. Se sospecha de tensión en las ramas del n. cutaneo femoral lateral (L2-L3)
Para la pierna derecha debemos añadir rotación interna de cadera a la extensió de rodilla con extensión dorsal de tobillo para que aparezca su dolor

Puesto que el Slump reproduce y alivia el dolor (el test más sensible para esta paciente) va a ser el punto de partida del tratamiento.
Empezamos por la pierna más sintomática ya que seguramente repercutirá beneficiosamente la derecha recordando el “esquema de Breig” (5).

Una vez posicionada la paciente en Slump hasta que aparece su dolor, manteniendo la pierna izq. en extensión realizamos extensiones cervicales para relajar la tensión neural de la pierna (deslizamiento distal) ( x10 0 15 veces). Volvemos a buscar el dolor conocido, y manteniendo el dolor, junto con la flexión cervical alta y baja, hacemos deslizamientos craneales mediante flexiones de rodilla con extensión dorsal de tobillo mantenido. Como sabemos que al poner en tensión la pierna homolateral, las raíces contralaterales relajarán la tensión produciendo un deslizamiento craneal (leve, pero desliza).
El tto sobre la pierna izq no dura más de 3 minutos. Retestamos la paciente en bipedestación, y “increiblemente no tiene dolor” en su muslo izquierdo. El dolor del derecho también ha disminuido (2 EVA).
Repetimos el Slump para su pierna derecha, esta vez trabajando con deslizamientos craneales haciendo rotación externa. El resultado habla por sí solo; en el retest no hay dolor a la palpación.

Se le pide a la paciente que busque su dolor, y en ambas piernas, al rededor de las rótulas persiste una “muy ligera sensación, pero no es dolor”. Se hace una breve Masaje Transverso Profundo (MTP) sobre la inserción del tracto iliotibial y se retesta palpando los lugares que durante la exploración tenían una EVA 7.
La palpación, el saltar la pata coja y trasladar el peso del cuerpo de un lado a otro no provocan sensación alguna. La paciente se considera “curada”. Clinicamente es alta. Se le recomienda ejercicios de control motor lumbar y “gimnasia neural” a domicilio para mantener el presente beneficio.
–Entre comillas se transcribe las respuestas que la paciente daba durante la sesión–

Con este resumen pretendo que quede patente la práctica de un buen razonamiento clínico y la importancia de explorar siempre el SN, intentando basarnos en la evidencia científica en cuanto nos sea posible

Bibliografía
1- Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Cleland J. Masson. Barcelona 2006
2-Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. Tomo II. Chaitow L. Paidotribo. Badalona 2007
3- Maitland’s Peripheral Manipulation. Hengeveld E. Elsevier. Madrid 2007
4- Neurodinámica clínica. Shacklock M. Elsevier. Madrid 2007
5-Biomechanics of the Nervous System: Breig Revisited. NDS. Adelaide 2008
6-Imágenes sobre el procedimiento del Slump. Cortesía de Jan de Laere. www.tmno.ch

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Comentarios

  1. http://hav8.blog124.fc2.com  Julio 15, 2008

    So good……

    responder
  2. Juan Pablo  Agosto 25, 2008

    HOla encontre este blog por casualidad, se ve interesante.

    te invito al mio..

    http://www.kineandscience.blogspot.com/

    saludos

    responder

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