Neurodinámica: síndrome del desfiladero torácico

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La tensión adversa neural del plexo braquial es relativamente habitual en la población de edad media. Desde su origen en la columna cervical (C4-C8) hasta la parte superior del húmero puede ser atrapado por diferentes estructuras ( pectoral menor-parrilla costal, entre escaleno medio-anterior, omohioideo hipertónico) las cuales pueden restar deslizamiento. Esta falta de movilidad puede desencadenar síntomas tales como: brazo pesado, movilidad del hombro limitada, hormigueos de la extremidad superior, dolor profundo y bien definido en la cara anterolateral del cuello o sudoración entre otros.
Un test rápido para ver la implicación directa del SN es colocar la extremidad del paciente en la postura que le aparecen síntomas. Pongamos por ejemplo un reponedor de supermercado en el que su trabajo consiste en recoger pesos y colocarlos en estanterías elevadas ( por encima de su hombre) y de forma repetida. El paciente dice que el brazo le duele al flexionar por encima de 90º.
Test rápido de reproducción: paciente sentado o de pie, flexión de hombro de 90-100º (aparecen sítnomas) + inclinació contralateral de la cabeza. Si este último gesto aumenta sus síntomas, problamente habrá una disfunción neurodinámica de su plexo braquial, pues se puede modificar a distancia. Para corroborar el diagnóstico; test rápido de alivio: en flexión 90-100º (cuando aparecen síntomas) realizar inclinación homolateral. Si este último gesto disminuye los síntomas que aparecían al flexionar a 100º, la implicación de la neurodinámica está clara debido que confirma el test de reproducción. De esta forma se pueden sesgar falsos negativos.
La gama terapéutica para dicha disfunción es tan amplia como creatividad tengamos: neuromasaje del plexo sobre la 1ª costilla, suave, de anterior a posterior; liberación del pectoral menor y mayor; elevación y depresión de la cintura escapular de forma activa; inclinación contra-homolateral de cuello de forma activa; ULNT1 o 2; apetura-cierre de conjunción de los agujero cervicales homolaterales…De todas estas formas y muchas más se puede mejorar la clínica del Sídrome del desfiladero torácico.
Las opciones son múltiples.

Referencias bibliográficas:
1- Neurodinámica clínica. Michael Shacklock. Ed Elsevier 2007 Madrid
2- Ostéopathie et thérapie manuelle du tissu neuro-ménngé. Pascal Pommerol. Ed Sauramps Médical 2006 Paris
3- The sensitive nervous system. David S Butler. Noigroup publications 2008 Adelaide (reimpreso)
4- Biomechanics of the nervous system: Brieg revisited. Edited Michael Shacklock 2007Australia
5- The neurodynamic techniques. David S Butler. Noigroup publications 2008 Adelaide

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Comentarios

  1. Xevi  Febrero 5, 2009

    Hola Fernando & otros.

    A decir verdad, cada vez que leo algo de neurodinámica me pongo en guardia. Si bien es un tema fascinante que ayuda a comprender muchos síntomas del paciente, a menudo se explica o se comprende mal (a mi entender).

    Quisiera comentar algún punto que bajo mi prisma es importante matizar:
    – Existen estructuras cervicales que provocan dolor referido al brazo y sobretodo en su tercio proximal del brazo. No siendo tan frecuente en el antebrazo. Si el dolor se encuentra en el brazo me parecería mas correcto diferenciar con muñeca/mano.
    – Existen respuestas inversas a lo esperado con un problema neurodinámico y aún así, sigue siendo un problema "neurodinámico": Respuestas que a menudo las han llamado extraneurales, pero que en definitiva añadir tensión con flexión lateral cervical puede aliviar los síntomas (por ejemplo, siendo teóricos, por la disminución de la tensión de los ligamentos de la raíz nerviosa, o por apertura de los orificios de conjunción).
    – Aunque la gama terapéutica es amplia debe respetar ciertas normas que evitarán añadir dolor al paciente (cosa frecuente si se olvida que el nervio es muy sensible a la tensión, especialmente en estados patoneurodinámicos): Quizás la mayor utilidad sobre las nociones neurodinámicas para mí sean las posiciones de alivio y las pautas para no poner en tensión un nervio sensible al principio del tratamiento. Tanto para el paciente en casa como para un tratamiento de fisioterapia. El tratamiento de las estructuras de la interfase (estructuras que envuelven el paso del nervio: Orificios de conjunción, las estructuras que forman el desfiladero (escalenos, 1a costilla) debería ser el peso principal del tratamiento. Los conceptos neurodinámicos de cara al tratamiento de fisioterapia en todos o la mayoría de casos son parte accesoria / secundaria y sólo en casos excepcionales una técnica neurodinámica es protagonista del tratamiento.

    La parte del manejo / tratamiento tiene que ser muy cuidadosa si se utilizan "técnicas neurodinámicas" para no empeorar el caso.

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  2. Fernando Ruiz  Febrero 5, 2009

    Querido Xevi, siempre agradezco tus agudas notas sobre lo expuesto…
    Vamos al grano:
    -Si tenemos un dolor en el brazo, que se reproduce de la misma forma siempre, me da a entender que es un dolor funcional. Para ello querré saber qué estructuras son las causantes. Puedo aprovechar los “Quick Tests” para ello(inclinación contralat. de cuello suele incrementar dolor, inclinación homolateral suele relajar síntomas(hablando sobre neurodinámica, claro).
    Explícame porqué diferencias muñeca/mano que es más distal. Tu mismo me comentas que el tto va dirigido a la interfase!!
    Tiene más interés diferenciar tejidos proximales (agujero conjunción, raíz nerviosa adherente…)puesto que hay más factores anatómicos para provocar disfunción clínica.
    Es mi opinión, respeto también la tuya!!
    -Sobre las respuestas inversas, que es verdad que ocurren, veo correcto que se las siga llamando “neurodinámicas” puesto que es el SN el responsable de esos cambios.
    Como sabes el SNC puede “modular” esas variantes “inversas”, habitual en pacientes “llamados” biopsicosociales: la neuroplasticidad central permite modular las sustancias relacionas con la experiencia del dolor tales como Sustancia P, neuropéptidos, las GAMA, las citokinas…Es por ello importante integrar el tratamiento hacia el paciente usando un paradigma biopsicosocial!!!
    Hay estudios de Michael Coppieters en los que demuestra que la modulación del dolor es real y atiende a todo tipo de in-puts o aferencias. Un caso es el de un ULNT1 positivo que pasa a ser negativo trasladando al paciente a pensar situaciones relajantes, idílicas, placenteras (estar en la playa, ir de vacaciones…) mientras se le realiza el test del n. mediano…Increíble!!!

    Yo pienso que el manejo neurodinámico no es accesorio para nada, respetando ciertos protocolos, intensidad de maniobras, tiempo de aplicación por sesión..son inocuas, es más, son efectivas y eficaces!!
    En el “Sensitive Nervous System” de Butler hay explicaciones sobre el manejo del dolor muy buenas.
    En los posgrados de mi colega Jan de Laere dá protocolos de actuación brillantes para cada tipo de paciente (de super-soft a super-strong!!)
    La neurodinamia ofrece inmensos recursos que bien aplicados sorprenden, al menos a mi, por su alta eficacia.

    Gracias Xevi por el rollo que he soltado.

    responder
  3. Xevi  Febrero 5, 2009

    Fernando,

    En mi primer mensaje te comento porqué prefiero diferenciar con mano y aqui lo repito:

    Está más lejos del brazo y sobretodo no hay estructuras que refieran dolor en el brazo. En un test neurodinámico valoras la sensibilidad al estiramiento, no la interfase. La interfase la puedes valorar con una posición de cierre articular por ejemplo (Cuadrante cervical inferior descrito por Maitland). Con un test neurodinámico valoras la sensibilidad del nervio al estiramiento (y al movimiento) pero no la interfase. Por lo menos no intentas hacerlo todo de golpe (diferenciación).

    Razonando científicamente todo es culpable / está mal hasta que se demuestre lo contrario.

    Ser analítico con la interfase y la neurodinámica te ayuda hacia dónde dirigir el tratamiento (hacia qué interfase).

    De todas formas en la práctica la exploración subjetiva junto con el resto de la exploración objetiva se utilizan para interpretar cualquier test, que aislado no tiene ningún sentido.

    En segundo lugar, existen respuestas paradójicas y no sólo dependen de la modulación central. Te he puesto un ejemplo teórico antes también. Para evitar una inhibición central lo único que se me ocurre es evitar respuestas inducidas (cuidando sobretodo la forma de explicar al paciente el test y la forma de preguntar por las reacciones).

    Por lo que respeta al tratamiento, insisto: Tratar la interfase es el primer paso y muchas veces el último. Hacer un tratamiento neurodinámico directamente sería en la mayoría de los casos como caminar por dónde no hay camino. Y no vale lo de la canción. Creo que por lo menos uno de los autores que citas (Butler) nunca utilizaría técnicas neurodinámicas sin antes haber agotado el tratamiento de la interfase.

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  4. Carlos López Cubas  Diciembre 21, 2009

    En neurodinámica (y me temo que en muchas más orientaciones terapéuticas de las que se suele reconocer), no tiene sentido mover ni testar nada sin un buen razonamiento clínico previo.
    Sólo la justificada sospecha de disfunción neural debe animarnos a utilizar estas técnicas, y siempre respetando los mecanismos de dolor en proceso.
    Al respecto del comentario acerca de Coppitiers, recordar que un estudio suyo también demostró que el movimiento es menor si se dice al paciente que le vamos a testar un nervio que si vamos a testar el músculo.
    Y eso está (como la cabeza), por encima del nervio periférico.

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